Снип 20401 85: СНиП 2.04.01-85 Внутренний водопровод и канализация зданий — СП 30.13330.2010

Содержание

СНиП 2.04.01-85 => Приложение 8 . Регулирующий объем резервуара (аккумулятора теплоты),. % расхода воды (теплоты) за период ее…

СОДЕРЖАНИЕ

 

1. Общие положения

2. Качество и температура воды в системах водоснабжения

3. Определение расчетных расходов воды в системах водоснабжения и канализации и теплоты на нужды горячего водоснабжения

 

Водопровод

4. Системы водопровода холодной воды

5. Системы водопровода горячей воды

6. Системы противопожарного водопровода

7. Расчет водопроводной сети холодной воды

8. Расчет водопроводной сети горячей воды

9. Сети внутреннего водопровода

10. Трубопроводы и арматура

11. Устройства для измерения количества и расхода воды

12. Насосные установки

13. Запасные и регулирующие емкости

14. Дополнительные требования к системам внутреннего водопровода зданий (сооружений), строящихся в особых природных и климатических условиях

 

Канализация

15.

Системы канализации

16. Санитарно-технические приборы и приемники сточных вод

17. Сети внутренней канализации

18. Расчет канализационных сетей

19. Местные установки для очистки и перекачки сточных вод

20. Внутренние водостоки

21. Дополнительные требования к системам внутренней канализации и водостоков зданий и сооружений в особых природных и климатических условиях

Приложение 1. Обязательное. Основные буквенные обозначения

Приложение 2. Обязательное. Расход воды и стоков санитарными приборами

Приложение 3. Обязательное. Нормы расхода воды потребителями

Приложение 4. Рекомендуемое. Значения коэффициентов a и ahr

в зависимости от числа санитарно-технических приборов N, вероятности их действия Р и использования Рhr

Приложение 5. Обязательное. Значения коэффициента Кcir для систем горячего водоснабжения

Приложение 6. Рекомендуемое. Номограмма для гидравлического расчета стальных труб с учетом зарастания в процессе эксплуатации для систем горячего водоснабжения

Приложение 7. Рекомендуемое. Регулирующий объем резервуара (аккумулятора теплоты), % расхода воды (теплоты) за период ее потребления, при заданных неравномерностях подачи и потребления

Приложение 8. Рекомендуемое. Регулирующий объем резервуара (аккумулятора теплоты), % расхода воды (теплоты) за период ее потребления, при равномерной подаче и неравномерном потреблении

СП 30.13330.2012 Внутренний водопровод и канализация зданий (Актуализированная редакция СНиП 2.04.01-85*)

СП 30.13330.2012 «Внутренний водопровод и канализация зданий» (Актуализированная редакция СНиП 2.04.01-85*) Сведения о своде правил СП 30.13330.2012 «Внутренний водопровод и канализация зданий»
  • ИСПОЛНИТЕЛИ — ОАО «СантехНИИпроект», ОАО «НИЦ «Строительство»
  • ВНЕСЕН Техническим комитетом по стандартизации ТК 465 «Строительство»
  • ПОДГОТОВЛЕН к утверждению Департаментом архитектуры, строительства и градостроительной политики
  • УТВЕРЖДЕН приказом Министерства регионального развития Российской Федерации (Минрегион России) от 29 декабря 2011 г. № 626 и введен в действие с 01 января 2013 г.
  • ЗАРЕГИСТРИРОВАН Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии (Росстандарт). Пересмотр СП 30.13330.2010 «СНиП 2.04.01-85* Внутренний водопровод и канализация зданий»
Введение

СП 30.13330.2012 «Внутренний водопровод и канализация зданий» является актуализированной редакцией СНиП 2.04.01-85* «Внутренний водопровод и канализация зданий». Основанием для разработки нормативного документа являются: Федеральный закон от 30 декабря 2009 г. № 384-ФЗ «Технический регламент о безопасности зданий и сооружений», Федеральный закон № 184-ФЗ «О техническом регулировании», Федеральный закон № 261-ФЗ «Об энергосбережении и о повышении энергетической эффективности».

Область применения

СП 30.13330.2012 «Внутренний водопровод и канализация зданий» распространяется на проектируемые и реконструируемые внутренние системы холодного и горячего водоснабжения, канализации и водостоков зданий и сооружений (далее — зданий) различного назначения высотой до 75 метров.

Нормы СП 30.13330.2012 «Внутренний водопровод и канализация зданий» не распространяются на:

  • внутренний противопожарный водопровод зданий и сооружений;
  • системы автоматического водяного пожаротушения;
  • тепловые пункты;
  • установки обработки горячей воды;
  • системы горячего водоснабжения, подающие воду на лечебные процедуры, технологические нужды промышленных предприятий и системы водоснабжения в пределах технологического оборудования;
  • системы специального производственного водоснабжения (деионизированной воды, глубокого охлаждения и др.).

Скачать СП 30.13330.2012 «Внутренний водопровод и канализация зданий» (Актуализированная редакция СНиП 2.04.01-85*)

Змiни до СНиП 2.04.01-85 «Внутренний водопровод и канализация зданий»

 
     Змiни до СНиП 2.04.01-85 "Внутренний водопровод и канализация
                              зданий"
                    (викладено мовою оригiналу)
     1.  Пункт 8.2. викласти в слiдуючiй редакцiї:
                                               cir
"Циркуляционный расход горячей воды в системе g   , л/с, следует
определять по формуле
                            cir    __  cir
                           q   = b >  g               (15а)
                                   --  cт
где b    - коэффициент разрегулировки циркуляции, который следует
           принимать равным 1,3;
     cir
    q    - циркуляционный расход горячей воды в каждом из водо-
     cт    разборных стояков (ветвей), который следует определять
           по формуле
                                       ht
                                      Q
                             cir       ст
                            q   = --------            (15б)
                             cт    4,2 t
                                         ст
          ht
     где Q   и  t    - соответственно теплопотери водоразборного
          ст      ст    стояка, кВт, и разность температур в нем,
                        С град. , от ближайшей к водонагревателю до
                        самой удаленной от него водоразборной точ-
                        ки. Величину t   следует принимать равной
                                       ст
                        5оС приустановке водосчетчиков на ответвле-
                        ниях от стояка и 8,5оС в остальных случаях.
                        При естественной циркуляции значения t
                                                               ст
                        допускается принимать равными соответствен-
                        но 8 и 10оС.
                                                     сir
     Температуру воды в циркуляционном трубопроводе t   , oС, на
входе в водоподогреватель следует определять по формуле
                                     ht
                             cir    Q
                            t    = --------              (15в)
                                        cir
                                   4,2 q
     h
где t  - температура воды, oС, на выходе из водоподогревателя;
     ht
    Q  - теплопотери трубопроводами горячего водоснабжения, кВт. "
     2. Пункт 8.8. викласти в слiдуючiй редакцiї:
     "В системах горячого водоснабжения, присоединяемых к  закрытым
тепловым сетям, потери давления при расчетном циркуляционном расхо-
де должны приниматься с учетом естественного давления  и  давления,
развиваемого циркуляционным насосом, но не более 0,06 МПа
(0,6 кгс/см2)."
                               - 2 -
     3. Пункт 8.11. викласти в слiдуючiй редакцiї:
     "При зонировании систем  горячего  водоснабжения,  а  также  в
системах горячого водоснабжения многоквартирных жилых домов с  бой-
лерными в индивидуальных тепловых пунктах при отсутствии  бесшумных
(бесфундаментных) циркуляционных насосов допускается  предусматри-
вать возможность организации естественной циркуляции воды при уста-
новке в каждой секции жилого дома теплообменника побудителя  цирку-
ляции."
     4.  Пункт 9.16. викласти в слiдуючiй редакцiї:
     "Тепловую изоляцию необходимо предусматривать для  подающих  и
циркуляционных трубопроводов систем горячого водоснабжения, включая
стояки, кроме подводок к водоразборным приборам и открыто  располо-
женных участков циркуляционных стояков с установленными на них  по-
лотенцесушителями."
     5. Пункт 11.1. викласти в слiдуючiй редакції:
     "Счетчики холодной воды следует устанавливать:
      - на вводах в здания;
     - в индивидуальных тепловых пунктах на ответвлениях к  водопо-
       догревателям горячего водоснабжения.
     Счетчики горячей воды следует устанавливать:
      - на водоразборном и циркуляционном трубопроводах горячего
        водоснабжения от центральных тепловых пунктов на вводе в
        здания;
      - в индивидуальных тепловых пунктах на сборном  циркуляцион-
        ном трубопроводе перед водоподогревателем при насосной
        циркуляции. 
     Счетчики холодной и горячей воды следует устанавливать:
      - на ответвлениях в квартиры жилых домов;
      - на ответвлениях в учреждения (организации), финансово-хозя-
        йственная деятельность которых независима от владельца
        здания."
     6. Пункт 11.4. викласти в слiдуючiй редакцiї:
     "Потери давления в счетчиках h, м, при расчетном секундном
                tot   t   h
расходе воды q/q   , q , q , л/с, следует определять по формуле:
                                       2
                            h = 12,96Sq ,        (18)
где S - гидравлическое сопротивление счетчика, принимаемое согласно
        табл.4. При использовании счетчиков, изготавливаемых зару-
        бежными фирмами или совместными предприятиями, их гидравли-
        ческое сопротивление следует принимать по данным  изготови-
        телей. "
     7. Пункт 11.6. викласти в слiдуючiй редакцiї:
     "С каждой стороны счетчиков, устанавливаемых на вводах в  зда-
ние, следует предусматривать прямые  участки  трубопроводов,  длина
которых определяется в соответствии с государственными  стандартами
на счетчики воды, вентили или задвижки. Между  счетчиком  и  вторым
(по движению воды) вентилем  или  задвижкой  следует  устанавливать
спускной кран."
                               - 3 -
     8. Перший абзац пункту 11.7. викласти в слiдуючiй редакцiї:
     "Счетчик холодной воды, устанавливаемый на вводе в здание, до-
лжен проектироваться с обводной линией при наличии одного  ввода  в
здание, а также в случаях, когда счетчик не рассчитан на  расчетный
расход воды на внутреннее пожаротушение. Обводную линию следует ра-
ссчитывать на максимальный (с учетом противопожарного) расход воды. 
На обводной линии необходимо  предусматривать  установку  задвижки,
запломбированной в обычное время в закрытом положении."
     9. Перший абзац пункту 12.4. викласти в слiдуючiй редакцiї:
     "Располагать насосные установки (кроме пожарных, а также  цир-
куляционных горячего водоснабжения при использовании для них бесшу-
мных (бесфундаментных) насосов) непосредственно под жилыми  кварти-
рами, детскими или групповыми комнатами детских садов и яслей, кла-
ссами общеобразовательных школ, больничными  помещениями,  рабочими
комнатами административных зданий, аудиторами учебных  заведений  и
другими подобными помещениями не допускается."
     10. Пункт 12.24. доповнити абзацем:
     "Циркуляционные насосы систем горячего водоснабжения жилых до-
мов и других зданий, в которых установлены счетчики воды на  ответ-
влениях стояков (ветвей), должны проектироваться с устройствами ав-
томатического включения резервного насоса при  отключении  рабочего
насоса". 
     Додаток   4 до наказу  Держкоммiстобудування  України  вiд  29
грудня 1994 р.   106

 

СП 30.13330.2012 «Внутренний водопровод и канализация зданий. Актуализированная редакция СНиП 2.04.01-85*»

%PDF-1.6 % 2 0 obj > >> endobj 5 0 obj > stream 2012-11-28T22:56:47+04:002012-03-27T21:47:04+03:002012-03-27T21:47:31+03:00Adobe Acrobat 10.0application/pdf

  • СП 30.13330.2012 «Внутренний водопровод и канализация зданий. Актуализированная редакция СНиП 2.04.01-85*»
  • http://fire-consult.ru
  • Свод правил
  • системы водоснабжения и канализации, теплота, трубопроводы, арматура, насосные установки, внутренние водостоки
  • uuid:8620d5da-c44e-415a-bfbd-d3f26bc3f54buuid:d9072eb1-b345-48f7-ba0f-81c288edfc27Adobe Acrobat 10.0 Image Conversion Plug-inсистемы водоснабжения и канализации, теплота, трубопроводы, арматура, насосные установки, внутренние водостоки endstream endobj 85 0 obj > stream q 581. j P[s[|wĉ’N\iM#(:M

    СНиП 2.04.01-85* 3. Расчетный расход воды и тепла

    СНиП 2.04.01-85* 3. Расчетный расход воды и тепла

    Подробности
    Родительская категория: Строительные Нормы и Правила — СНиПы

    3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАСЧЕТНЫХ РАСХОДОВ ВОДЫ В СИСТЕМАХ ВОДОСНАБЖЕНИЯ И КАНАЛИЗАЦИИ И ТЕПЛОТЫ НА НУЖДЫ ГОРЯЧЕГО ВОДОСНАБЖЕНИЯ

     

     

    3.1. Системы холодного, горячего водоснабжения и канализации должны обеспечивать подачу воды и отведение сточных вод (расход), соответствующие расчетному числу водопотребителей или установленных санитарно-технических приборов.

     

    3.2. Секундный расход воды

     

    , л/с, водоразборной арматурой  (прибором),

    отнесенный к одному прибору, следует определять:

     

    отдельным прибором — согласно обязательному приложению 2;

     

    различными приборами, обслуживающими одинаковых водопотребителей на участке тупиковой сети, — согласно обязательному приложению 3;

     

    различными приборами, обслуживающими разных водопотребителей, — по формуле

     

     

    где

     

     

     

    — вероятность действия санитарно-технических приборов, определенная для

    каждой группы водопотребителей согласно п. 3.4;

     

     

     

    — секундный расход воды (общий, горячей, холодной), л/с, водоразборной

    арматурой  (прибором), принимаемый согласно обязательному приложению 3,

    для каждой группы водопотребителей.

     

    Примечания: 1.  При  устройстве  кольцевой  сети  расход воды

     

    следует определять  для сети в целом и принимать одинаковым для всех

    участков.

     

    2. В  жилых  и  общественных  зданиях  и  сооружениях, по  которым

    отсутствуют сведения о расходах  воды и технических  характеристиках

    санитарно-технических приборов, допускается принимать:

     

     

     

    3. 3. Максимальный секундный расход воды на расчетном участке сети

     

    л/с, следует определять по формуле

     

     

    где

     

     

     

    — секундный расход воды, величину которого следует определять

    согласно п.3.2;

     

     

     

     

    — коэффициент, определяемый согласно рекомендуемому приложению

    4 в зависимости от общего числа приборов N на расчетном участке

    сети и вероятности их действия Р, вычисляемой согласно п.3.4. При

    этом табл. 1 рекомендуемого приложения 4 надлежит

    руководствоваться при Р > 0,1 и N <= 200; при других значениях Р и N

     

     

     

    коэффициент

     

    следует принимать по табл. 2 рекомендуемого

     

     

     

    приложения 4.

     

    При известных расчетных величинах Р, N и значениях q(0) = 0,1; 0,14; 0,2; 0,3 л/с для вычисления максимального секундного расхода воды допускается пользоваться номограммами 1-4 рекомендуемого приложения 4.

     

    Примечания: 1. Расход  воды  на  концевых  участках  сети  следует

    принимать  по расчету, но не  менее максимального секундного расхода

    воды одним из установленных санитарно-технических приборов.

     

    2. Расход  воды на технологические нужды  промышленных предприятий

    следует   определять   как   сумму   расхода   воды  технологическим

    оборудованием при условии совпадения работы оборудования по времени.

     

    3. Для вспомогательных зданий  промышленных предприятий значение q

    допускается  определять  как сумму  расхода воды на бытовые нужды по

    формуле (2) и душевые нужды — по числу установленных душевых сеток по

    обязательному приложению 2.

     

    3.4. Вероятность действия санитарно-технических приборов

     

    на

    участках сети надлежит определять по формулам:

     

    а) при одинаковых водопотребителях в здании (зданиях) или сооружении (сооружениях) без учета изменения соотношения U/N

     

     

    б) при отличающихся группах водопотребителей в здании (зданиях) или сооружении (сооружениях) различного назначения

     

     

    Примечания: 1. При отсутствии данных о числе санитарно-технических

    приборов в зданиях или сооружениях значение Р допускается определять

    по формулам (3) и (4), принимая N = 0*.

    ____________

    * Текст в соответствии с оригиналом. В Издании СНиП 2.04.01-85 1986

    года значение N = U. Примечание «КОДЕКС».

     

    2. При нескольких  группах  водопотребителей, для  которых периоды

    наибольшего  потребления  воды не будут  совпадать по времени суток,

    вероятность  действия  приборов  для  системы  в  целом  допускается

    вычислять  по формулам (3) и (4) с учетом  понижающих коэффициентов,

    определяемых при эксплуатации аналогичных систем.

     

    3.5. Максимальный секундный расход сточных вод

     

     

    , л/с, следует определять:

     

    а) при общем максимальном секундном расходе воды

     

    в сетях холодного

    и горячего водоснабжения, обслуживающих группу приборов, по формуле

     

     

    б) в других случаях

     

     

    3. 6. Часовой расход воды санитарно-техническим прибором  надлежит определять:

     

    , л/ч,

     

    а) при одинаковых водопотребителях в здании (зданиях) или сооружении (сооружениях) согласно обязательному приложению 3;

     

    б) при отличающихся водопотребителях в здании (зданиях) или сооружении (сооружениях) — по формуле

     

     

    Примечание.  В  жилых  и  общественных  зданиях  (сооружениях), по

    которым  отсутствуют сведения  о числе и технических характеристиках

    санитарно-технических приборов, допускается принимать:

     

     

    300 л/ч;

     

    200 л/ч.

     

    3. 7. Вероятность использования санитарно-технических приборов

     

    для системы в

    целом следует определять по формуле

     

     

    3.8. Максимальный часовой расход воды

     

    куб.м/ч, следует определять

    по формуле

     

     

    где

     

    — коэффициент, определяемый согласно рекомендуемому приложению 4 в

    зависимости от общего числа приборов N, обслуживаемых проектируемой

     

     

    системой, и вероятности их использования

     

    , вычисляемой согласно п. 3.7.

     

    При этом табл. 1 рекомендуемого приложения 4 надлежит руководствоваться

     

     

    при

     

    > 0,1 и N<=200, при других  значениях

     

    и N коэффициент

     

     

     

    следует принимать по табл. 2 рекомендуемого приложения 4.

     

     

    Примечание. Для вспомогательных  зданий  промышленных  предприятий

    значение

     

    допускается определять  как  сумму  расходов  воды  на

    пользование  душами  и хозяйственно-питьевые  нужды, принимаемых  по

    обязательному  приложению 3  по  числу  водопотребителей  в наиболее

    многочисленной смене.

     

    3.9. Средний часовой расход воды

     

    , куб.м/ч, за период (сутки, смена)

    максимального водопотребления Т, ч, надлежит определять по формуле

     

     

    3.10. При проектировании непосредственно водоразбора из трубопроводов тепловой сети на нужды горячего водоснабжения среднюю температуру горячей воды в водоразборных стояках надлежит поддерживать равной 65°С, а нормы расхода горячей воды принимать согласно обязательному приложению 3 с коэффициентом 0,85, при этом общее количество потребляемой воды не изменять.

     

    3.11. Максимальный часовой расход сточных вод следует принимать равным расчетным расходам, определяемым согласно п.3.8.

     

    3.12. Суточный расход воды следует определять суммированием расхода воды всеми потребителями с учетом расхода воды на поливку. Суточный расход стоков необходимо принимать равным водопотреблению без учета расхода воды на поливку.

     

    3.13. Тепловой поток

     

    , кВт, за период (сутки, смена) максимального

     

    водопотребления на нужды горячего водоснабжения (с учетом теплопотерь) следует вычислять по формулам:

     

    а) в течение среднего часа

     

     

    б) в течение часа максимального потребления

     

    Страница не найдена — Группа компаний БТА

    Заметки

    Водосток является тем элементом, который обеспечивает эффективный отвод воды (дождевой или талой) с поверхности

    Заметки

    Пакет законопроектов, усиливающих борьбу с картелями, внесен правительством в Госдуму. Он предполагает не только

    Заметки

    Согласно п.2.124 (2.27) пособия по проектированию оснований зданий и сооружений (к СНиП 2.02.01-83) она

    Заметки

    Справка: содержание воды в сухом снеге – 3%, в мокром – до 33%, во

    Заметки

    «Это произошло в обеденное время на Советском. Всё случилось, конечно, быстро. Услышали очень сильный

    НАШИ НАБЛЮДЕНИЯ И ОПЫТ.

    Отчего на крышах образуются ледяные наросты, нависающие на пешеходными дорожками и придомовыми автостоянками? Казалось

    Неработающие опухоли гипофиза: обновление 2012 г.

    Аденомы гипофиза составляют менее 10–15% первичных внутричерепных опухолей1. Нефункциональные аденомы гипофиза (NFPA) составляют 14–28% всех клинически значимых аденом гипофиза2,3 и 50% макроаденом гипофиза4. гетерогенная группа опухолей с клиническими и биохимическими характеристиками, отличными от таковых у функционирующих аденом гипофиза. Знание гистологического подтипа NFPA помогает предсказать его послеоперационное течение, поскольку некоторые из них, по-видимому, демонстрируют более агрессивное поведение. Большинство NFPA экспрессируют гонадотропины или их субъединицы (α и β) и составляют 10% всех аденом гипофиза.5,6 Почти 15% NFPA представляют собой молчащие аденомы, которые могут экспрессировать, но не секретировать, другие гормоны гипофиза (ACTH, TSH, PRL, и GH) .6 Тридцать процентов NFPA, аденом нулевых клеток, не экспрессируют и не секретируют какой-либо гормон.7 Тихие аденомы подтипа 3 очень редки, имеют высокую частоту рецидивов и требуют электронной микроскопии для диагностики. Большинство их опухолевых клеток иммунонегативны, но меньшинство по-разному экспрессирует несколько типов гормонов (GH, PRL, TSH, α, субъединица β-эндорфина и ACTH).8

    Этиопатогенез нефункционирующих аденом гипофиза

    NFPA обычно представляют собой доброкачественные моноклональные опухоли9, состоящие из неопластических эпителиальных клеток передней доли гипофиза, большинство из которых имеют гонадотропное происхождение.10 Многие генетические изменения могут способствовать развитию аденом гипофиза. сообщалось на сегодняшний день, 11–16, но трудно придать какое-либо из них особое значение. Примерно у 10% NFPA обнаруживаются мутации в регуляторном гене GNAS, но это небольшая доля по сравнению с относительно высокой частотой (> 40%), обнаруживаемой при соматотропиномах.Изменения в различных областях гена-супрессора опухоли, таких как MEG3,10, являются обычным явлением, особенно у пациентов с инвазивными NFPA, но неясно, вносит ли это вклад в патогенез опухоли или это только эпифеномен. Ген, трансформирующий опухоль гипофиза (PTTG), может быть пермиссивным онкогеном в развитии аденом гипофиза.17 В то время как делеция PTTG способствует гипоплазии гипофиза и обеспечивает некоторую защиту от развития опухолей гипофиза 18, сверхэкспрессия PTTG, которая была обнаружена в аденомах гипофиза, 19 связан с повышенной анеуплоидией и ангиогенезом.20 Сообщалось также о дефиците гена апоптоза опухоли гипофиза при некоторых опухолях гипофиза. Это может изменить нормальные механизмы апоптоза, направленные на уничтожение клеток с потенциально онкогенными генетическими изменениями. Таким образом, можно стимулировать распространение аномального клеточного клона с образованием окончательной опухоли.

    Гипоталамические рилизинг-факторы и факторы роста, локально продуцируемые самими опухолевыми клетками, по-видимому, действуют как факторы прогрессирования, а не как инициаторы туморогенеза.Интерлейкины, синтезируемые в гипофизе, также могут оказывать некоторое влияние на поведение опухоли. Интерлейкин-6 может стимулировать прогрессирование аденомы21, будучи способным подавлять рост нормальных клеток гипофиза и стимулировать рост опухолевых клеток.22

    К сожалению, ни одно молекулярное изменение, которое служит терапевтической мишенью или помогает предсказать поведение опухоли и потенциальное рецидивирование, не имеет пока не обнаружено в NFPA. Неизвестны также механизмы, благодаря которым некоторые функционирующие аденомы клинически не проявляются.Tpit, тканеспецифический регулятор экспрессии проопиомеланокортина, был обнаружен в аденомах кортикотрофов, и некоторые, но не все авторы обнаружили более низкие уровни, когда аденомы кортикотрофов неактивны. Нет различий в экспрессии мРНК рецепторов Pit-1 и GHRH в соматотропных, тиреотропных или лактотропных, молчащих или функционирующих опухолях.

    Клинические симптомы и признаки

    NFPA диагностируются в возрасте от 20 до 60 лет в 78% случаев3 и несколько чаще встречаются у мужчин.23 Поскольку они не вызывают признаков или симптомов гиперсекреции гормонов, они часто случайно обнаруживаются при проведенных рентгенологических исследованиях. по другим причинам (инциденталомы).3,24 В самой последней серии исследований почти 50% NFPA являются инциденталомами.25

    NFPA вызывают клинические симптомы только тогда, когда их размер может изменять секрецию гормонов, влиять на перекрест зрительных нервов, повышать внутричерепное давление или повреждать неврологические структуры. От 50 до 60% пациентов с макроаденомами на момент постановки диагноза имеют нарушения зрения3,26, а у 50–62,1% — головную боль3,24, наиболее часто встречаются дефицит гормона роста и гонадотропина. Случаи, когда возникают крючковатые приступы из-за распространения опухоли в сторону височной доли или когда происходят изменения личности и аносмия из-за повреждения лобной доли, очень редки.

    После операции пациенты с нефункционирующими макроаденомами также могут испытывать астению и сонливость, что приводит к значительному снижению качества их жизни26. Обе системы связаны с наличием гипопитуитаризма, но с нарушениями сна, часто возникающими при увеличении надраселлярной опухоли. существует, также может способствовать.27

    Диагноз

    Нет полезных биомаркеров для диагностики NFPA, но недавно были выделены определенные молекулярные структуры у пациентов с NFPA путем сравнения их сывороток с сыворотками контрольных субъектов.28 Для этой цели использовалась масс-спектрометрия, которая позволяет обнаруживать белки с более низкой молекулярной массой (

    кДа), чем стандартные двумерные гены. Гетерогенность молекул, обнаруженная у пациентов с NFPA, может отражать существование нескольких подтипов опухолей и усложнять лабораторную диагностику. Достигнутые до сих пор результаты обнадеживают, но необходимы дальнейшие исследования с привлечением большего числа пациентов, чтобы убедиться в чувствительности и специфичности этого метода.

    На сегодняшний день диагностика NFPA в основном основана на рентгенологических исследованиях.Методом выбора является магнитно-резонансная томография (МРТ) с гадолиниевым контрастом. В более старых сериях до 66,7% NFPA на момент постановки диагноза были макроаденомами, 3 но эта доля имела тенденцию к снижению в последние годы в результате более широкого использования МРТ для изучения различных клинических состояний, не связанных с заболеванием гипофиза. Хотя были попытки определить, коррелируют ли рентгенологические данные, предполагающие агрессивность МРТ, с морфологическими изменениями в аденомах, результаты не были окончательными.29,30 Nishioka et al. В ретроспективном исследовании, проведенном с участием 388 пациентов с NFPA, направленных на операцию, обнаружили, что немые аденомы чаще всего демонстрируют рентгенологические изменения, связанные с агрессивностью (большой размер, инвазия кавернозного синуса и дольчатые надраселлярные края), а также индексы пролиферации были выше у не кортикотрофных молчащих аденом и у гигантских аденом любого гистологического типа. Они не обнаружили взаимосвязи между индексами пролиферации и возрастом, полом, инвазией кавернозного синуса или дольчатым супраселлярным расширением аденом.Авторы также оценили возможность прогнозирования подтипов NFPA на основе рентгенологических данных и пришли к выводу, что у 91% пациентов опухоли гипофиза без рентгенологических признаков агрессивности у пациентов старше 40 лет являются гонадотропиномами или нулевыми клеточными аденомами.31

    Если NFPA случайно обнаружены при рентгенологическом исследовании, следует исключить наличие неожиданных дефицитов или гиперсекреции гормонов. Большинство инциденталом являются неклинически функционирующими аденомами, но примерно 18% из них могут функционировать, особенно пролактиномы или аденомы, секретирующие GH.Из-за этого некоторые авторы, такие как Orija et al. предполагают, что при бессимптомных микроинциденталомах (

    см) измерения ПРЛ и ИФР-1 должно быть достаточно, а все другие гормоны гипофиза следует оценивать только при подозрении на гиперфункцию на основании клинической картины пациента. 32 Другие авторы, однако, рекомендуют всегда исключать наличие кортикотрофных аденом. Все макроинциденталомы следует исследовать, чтобы исключить гормональные изменения гипофиза и / или визуальное поражение.32 Естественная история

    Мало что известно о естественной истории NFPA, потому что большинство случаев лечат хирургическим путем, и мы не знаем, каков был бы их курс. Рост опухоли зарегистрирован у 5,8% пациентов в год.33 Неработающие микроаденомы обычно остаются стабильными, но 35,3% макроаденом имеют тенденцию к росту в течение периода наблюдения, 34,35, и когда это происходит, у половины опухолей также наблюдается клиническое ухудшение. .7 Метаанализ, проведенный Fernández-Balsells et al., Изучая частоту нежелательных явлений у пациентов с нелеченными NFPA, показал, что солидные очаги и поражения размером> 10 мм чаще всего могут вызывать осложнения во время последующего наблюдения.Однако авторы пришли к выводу, что уровень обнаруженных доказательств был низким, поскольку большинство проанализированных исследований были несравнительными когортными исследованиями со значительными методологическими ограничениями, а во многих из них было задействовано лишь небольшое количество пациентов. 33

    При мониторинге NFPA это Также следует иметь в виду, что спонтанная регрессия опухоли может произойти у 11% пациентов, возможно, из-за тихой ишемии 4, и что после эпизода апоплексии гипофиза рост новой опухоли может произойти еще у 11% пациентов.36

    Лечение

    Когда необходимо принять решение о лечении NFPA, необходимо учитывать возраст, размер, наличие нарушений зрения, эндокринную функцию, рост или отсутствие роста во время последующего наблюдения, а также естественную историю этих опухолей. рассмотрение. Если перекрест зрительных нервов не затронут, можно принять решение о консервативном лечении с помощью функциональных тестов гипофиза каждые 6–12 месяцев и мониторинга размера опухоли с помощью ежегодной МРТ в течение 5 лет. Если опухоль остается далеко от хиазмы и не увеличивается во время наблюдения, рентгенографическое исследование может повторяться каждые 2 года.

    Хирургия

    При обнаружении клинических признаков компрессии предпочтительным методом лечения является хирургическое вмешательство. Возраст не следует рассматривать как противопоказание для хирургического вмешательства.23 Транссфеноидальный доступ является наиболее часто используемым в настоящее время, в то время как эндоскопическая процедура позволяет лучше рассмотреть труднодоступные области, такие как супраселлярная и параселлярная области, а также медиальная стенка грудной клетки. кавернозный синус. Излечение менее вероятно при больших опухолях, когда они имеют дольчатую надраселлярную форму или если существует выраженная инвазия кавернозного синуса.31 Roelfsema et al. проанализировали публикации хирургических серий за последние три десятилетия и сообщили о ремиссии в 44,4% NFPA после операции. Этот процент, значительно ниже, чем при акромегалии, пролактиномах и аденомах гипофиза, секретирующих АКТГ (60,9%, 61,7% и 72,7% соответственно), может быть связан с большим размером NFPA на момент постановки диагноза. Эти авторы не нашли лучших результатов в более поздних эндоскопических сериях, хотя было меньше осложнений. 37 Однако DeKlotz et al.в другом ретроспективном метаанализе литературы сообщалось о более широких резекциях опухоли при использовании эндоскопических процедур 38, в то время как в обзоре Свиринген пришел к выводу, что эндоскопическая процедура была лучше, поскольку она позволила достичь ремиссии опухоли у 66–93% пациентов с NFPA39.

    Резекция опухоли устраняет головную боль почти у 100% пациентов и улучшает зрительные нарушения у 80% .40 Восстановление зрения может продолжаться до 1 года после операции.41 Распространенность переднего гипопитуитаризма после операции колеблется от 30% до 70%.Восстановление функции гипофиза встречается реже, чем при функционирующих аденомах, 42 но улучшилось с введением эндоскопических процедур. Мессерер и др. обнаружили улучшение дефицита гормонов у 56% пациентов с NFPA, получавших эндоскопию, и только у 25% пациентов, перенесших стандартную микроскопическую сублабиальную транссфеноидальную операцию (p = 0,01) .43 Частота дефицита новых гормонов аналогична частоте, наблюдаемой после операции по поводу пролактиномы или акромегалия и значительно ниже, чем при аденомах, секретирующих АКТГ. 37

    Наблюдение за пациентом после операции может быть выполнено, как было предложено Wass et al., Путем оценки функции гипофиза через шесть недель после операции, проверки наличия стойкой остаточной опухоли с помощью МРТ через 3 месяца и исследования полей зрения через одну неделю. , 6 месяцев и 1 год. Если резекция опухоли завершена, радиографический мониторинг с помощью МРТ может повторяться каждые 6 месяцев в первый год, каждый год в течение следующих 5 лет и каждые 2 года в дальнейшем44 (рис. 1).

    Радиотерапия

    Стандартная фракционированная лучевая терапия (ЛТ) предназначена для неоперабельных опухолей, где радиохирургия не может быть использована из-за размера, плохого определения массы опухоли, расположения вблизи хиазмы или распространения опухоли.Хотя ЛТ может обеспечить контроль у 93% пациентов и предотвращает прогрессирование опухоли у 75–90% пациентов через 20 лет, она не свободна от нежелательных побочных эффектов, таких как возникновение дефицита новых гормонов или нарушение зрения. Есть и другие осложнения, которые традиционно связывают с RT, но в последние годы все чаще ставятся под сомнение. Brummelman et al. показали более выраженные когнитивные нарушения у пациентов с леченными нефункционирующими макроаденомами по сравнению с общей популяцией, но не обнаружили каких-либо различий между теми, кто лечился с помощью лучевой терапии, и теми, кто перенес только операцию.45 Sattler et al. обнаружили, что пациенты с аденомами гипофиза, получавшие лучевую терапию после операции, имеют частоту повторных опухолей, аналогичную пациентам, получавшим только хирургическое лечение. Авторы также сообщили о повышенной смертности у пациентов с аденомами гипофиза по сравнению с общей популяцией, хотя не было замечено различий между пациентами, получавшими и не получавшими ЛТ.46 Гипопитуитаризм и высокие заместительные дозы глюкокортикоидов47 могут способствовать этому увеличению смертности, наблюдаемому в NFPA.

    В последние годы радиохирургические процедуры использовались в NFPA с многообещающими результатами (Таблица 1). Радиохирургия может использоваться в качестве первого варианта лечения у некоторых отобранных пациентов с высоким хирургическим риском и позволяет контролировать опухоль в 48,1% случаев.48 Однако радиохирургия препятствует адекватной гистологической диагностике типа опухоли, не имеющей биомаркеров. При использовании в качестве терапии второй линии радиохирургия обеспечивает контроль опухоли у 83–97% пациентов и регрессию опухоли у 42–78%. Kim et al. Проанализировали литературу по различным процедурам радиохирургии, используемым для лечения аденом гипофиза, включая NFPA, и пришли к выводу, что все они являются эффективными и безопасными, минимально инвазивными терапевтическими вариантами, которые полезны для опухолей

    см3 на расстоянии не менее 3 мм от перекрест зрительных нервов и невосприимчивость к другим методам лечения.Авторы также предположили, что дозы в диапазоне от 18 до 20 Гр являются наиболее подходящими для NFPA49.

    Сообщалось, что возникновение дефицита новых гормонов в аденогипофизе коррелирует с высокими дозами облучения. 50,51 Iwata et al., Используя гипофракционированную стереотаксию. ЛТ (21 Гр в трех фракциях или 25 Гр в пяти фракциях) выявила возникновение дефицита новых гормонов только у 2% пациентов. 52 Результаты этой процедуры многообещающие, но требуется более длительное наблюдение за пациентом, чтобы установить ее истинное значение.Марек и др. предположили, что если дозы ниже 15 Гр и 17 Гр вводятся в гипофиз и дистальный воронок, соответственно, можно предотвратить развитие гипопитуитаризма у пациентов, получавших гамма-нож.53 Однако Gopalan et al. также оценили эффекты радиохирургии гамма-ножом у 48 пациентов с NFPA и не обнаружили дозу на объем функционирующей ткани гипофиза, ниже которой не было бы риска гипопитуитаризма, возможно потому, что во время лучевой терапии нормальный гипофиз всегда получает некоторое облучение.54 Одновременное применение с RT ингибиторов mTOR (рапамицина и его производных) может позволить использовать более низкие дозы облучения при достижении адекватных терапевтических ответов. Теоретически это увеличило бы шанс сохранения питутарной функции, но еще слишком рано рекомендовать эту ассоциацию, потому что опубликованных исследований55 немного, включено небольшое количество пациентов и нет проспективных исследований.

    Медикаментозное лечение

    В NFPA агонисты дофамина и аналоги соматостатина могут привести к умеренному уменьшению опухоли только у небольшого числа пациентов.Поэтому они не считаются препаратами первого выбора.56,57

    NFPA имеют рецепторы дофамина D4 у 17% пациентов58 и рецепторы D2 у 21,6% .59 Гонадотропиномы и аденомы нулевых клеток являются подтипами NFPA с относительно большей экспрессией D2. рецепторов.60 Экспрессия рецепторов D2 очень низкая в аденомах молчащего кортикотрофа и плюригормональных опухолях.60 Такое распределение рецепторов предполагает, что агонисты дофамина могут быть эффективными только в небольшой части NFPA. Однако сообщалось, что они могут стабилизировать нарушения зрения у 70% пациентов и объем опухоли у более чем 60% пациентов. 52 Имеется мало исследований о ценности агонистов дофамина после хирургического вмешательства, 61 но можно рассмотреть возможность использования каберголина у пациентов с хирургическими остатками, особенно при бессимптомных аденомах с положительным иммуногистохимическим анализом ПРЛ.

    Экспрессия рецепторов соматостатина (SSTR) в аденомах гипофиза сильно варьирует. Исследования, проведенные для тестирования SSTR в NFPA, не были окончательными: в то время как некоторые обнаружили, что SSTR3 является доминирующим подтипом рецептора, экспрессируемым этими опухолями, 62 другие обнаружили более выраженную и более распространенную экспрессию мРНК SSTR2.63 Даже одни и те же рабочие группы подготовили несколько отчетов с противоречивыми результатами 64,65, возможно, из-за использования разных антител. Рамирес и др. использовали специфические моноклональные антитела в NFPA и обнаружили экспрессию рецепторов SSTR2, SSTR3 и SSTR5, из которых последний был наиболее часто обнаруживаемым.66 Это может иметь терапевтическое значение в будущем, и сами авторы предположили возможность использования некоторого количества соматостатина аналоги для лечения NFPA, в основном пасиреотид, который способен действовать на SSTR3. С октреотидом уменьшение размера опухоли наблюдалось у 5% пациентов, а стабилизация заболевания — у 83% .54

    Лечение остатка опухоли после операции

    Тотальная резекция опухоли является важным показателем долгосрочного излечения, 67 и некоторых исследований, 25,41, но не все, 68 обнаружили, что остатки опухоли являются неблагоприятным маркером последующего роста. Расхождения, вероятно, частично связаны с разным временем наблюдения. Риск рецидива также связан с возрастом и выше у пациентов младше 60 лет.69

    Если после операции сохраняется остаток опухоли, при использовании стандартной лучевой терапии в раннем послеоперационном периоде сообщается о более низкой частоте рецидивов по сравнению с использованием лучевой терапии только в том случае, если обнаружен рост остаточной опухоли.70 По этой причине лучевая терапия должна быть используется, когда нет уверенности в полной резекции опухоли. Однако рост остатков опухоли встречается редко (9,7–13,5%) как в ретроспективных67, так и в наблюдательных исследованиях. 68 Поэтому авторы предполагают, что ЛТ следует использовать только в том случае, если наблюдается рост остатков опухоли, чтобы предотвратить возможные ненужные последствия для пациентов.67 С другой стороны, отсрочка в назначении лучевой терапии не ухудшает прогноз, поскольку у пациентов, получавших стандартную лучевую терапию после обнаружения остаточного роста опухоли, также наблюдается стабилизация или регресс аденомы гипофиза.70

    Как баланс между преимуществами и преимуществами. Потенциальные нежелательные эффекты послеоперационного облучения неизвестны, решение о лечении следует принимать индивидуально. Как правило, если остаток опухоли небольшой, его размер можно контролировать с помощью МРТ каждые 6 месяцев в первый год, ежегодно в течение следующих 5 лет и каждые 2 года в дальнейшем.44 Если остатки большие, расположены близко к перекресту зрительных нервов или сдавливают его, повторная операция может быть выполнена через 4 месяца после первой процедуры.23 Если первоначальная операция состояла из стандартной микроскопической транссфеноидальной процедуры, можно рассмотреть возможность эндоскопической процедуры. и улучшить результаты.71 Если остаток опухоли занимает кавернозные синусы или имеет размер> 1 см, но не вызывает компрессии зрительного нерва или не расположен близко к структурам, на которые может повлиять их рост, можно использовать ЛТ72 (рис.1). Из-за низкой скорости роста большинства NFPA некоторые авторы рекомендуют ЛТ только в том случае, если ожидаемая продолжительность жизни пациента превышает 10 лет.

    Wass et al. Также предложили, чтобы после лучевой терапии пациентов ежегодно контролировали с помощью функциональных тестов гипофиза и кампиметрии. Кроме того, они предположили, что рентгенографический мониторинг с помощью МРТ должен выполняться только при появлении симптомов или признаков, ведущих к подозрению на рост новой опухоли44 (рис. 1).

    Лечение рецидива опухоли после операции

    Почти 30% пациентов (10–69%) испытывают рецидив опухоли в течение 5–10 лет после операции.Микроскопическая инвазия твердой мозговой оболочки, которая может возникнуть в 94% макроаденом с надселлярным расширением во время операции, не является предиктором рецидива. В метаанализе, проведенном Roelfsema et al., Со средним периодом наблюдения 5,13 года, рецидив опухоли после операции был зарегистрирован в 10,57% NFPA. Эта частота рецидивов ниже, чем при пролактиноме, аналогична таковой при аденоме, секретирующей АКТГ, и значительно выше, чем частота, наблюдаемая при акромегалии.Хотя большинство рецидивов NFPA происходит в первые 5 лет после операции, незначительное их количество происходит в следующие 5 лет, поэтому наблюдение за такими пациентами должно быть продлено как минимум на 10 лет. В проанализированных исследованиях нет согласия относительно того, следует ли считать возраст, пол, размер опухоли, инвазию опухоли или гистологию предикторами рецидива.37

    При возникновении рецидива опухоли может быть выполнена повторная операция, но это сопряжено с большими рисками первичная операция и имеет меньше шансов на успех.Если опухоль выросла к кавернозным синусам или другим структурам головного мозга, препятствующим полной резекции, или если операция не может быть проведена, может быть показана лучевая терапия.

    Агрессивные нефункционирующие аденомы гипофиза

    Не все NFPA ведут себя одинаково. Хотя обычно они растут медленно, опухоли иногда бывают агрессивными и демонстрируют непрерывный рост, несмотря на применяемые методы лечения, включая хирургическое вмешательство и лучевую терапию. Термин карцинома следует использовать только для опухолей с краниоспинальными или системными метастазами.73

    Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения 2004 г., «атипичная аденома гипофиза» — это потенциально агрессивная опухоль, демонстрирующая повышенный митотический индекс, инвазивный рост, индекс Ki67 значение> 3%, а положительность ядерного р53 обычно в более чем 5% клеток.Частота этого типа аденомы колеблется от 2,7%, как указано в Немецком регистре опухолей гипофиза, до 15%, согласно Zada ​​et al., 74, но точная распространенность агрессивных NFPA неизвестна. Клинически заподозрить агрессивные NFPA можно на основании быстрого роста после операции и большого начального размера, с местной инвазией в 35–40% случаев. Прогностическая ценность индекса Ki67 весьма противоречива, особенно в отношении NFPA.75 Некоторые, но не все исследования29 обнаружили взаимосвязь между индексом Ki67 и частотой рецидивов NFPA.Нет согласия и в отношении значения индекса Ki67, который лучше всего предсказывает агрессивность опухоли. Значение 3%, предложенное Всемирной организацией здравоохранения, имеет низкую чувствительность (53,8%) и высокую специфичность (89,5%) .76 Вероятно, лучше рассмотреть разные типы аденомы гипофиза и определить разные максимальные уровни Ki67 для каждого из них. , как было предложено несколькими авторами.76,77 Связь p53 с агрессивностью NFPA также не ясна.29

    Имеется немного исследований молекулярных факторов, связанных с агрессивностью спорадических NFPA, и это было предложено что клональное происхождение рецидивирующих опухолей может отличаться от исходных опухолей.Сравнение нормального гипофиза с тканью аденом гипофиза предоставило доказательства, свидетельствующие о том, что агрессивность этих аденом связана с присутствием N-концевой усеченной изоформы рецептора 4 фактора роста фибробластов (FGFR4) и сверхэкспрессией полисиалированного нервного волокна. молекула клеточной адгезии78 и различные металлопротеиназы.79 Генетическое и молекулярное исследование, проведенное Galland et al. сравнили 22 инвазивных NFPA с 18 неинвазивными NFPA. Из 35 изученных генов только MYO5A и IGFBP5 экспрессировались в разных формах в двух подгруппах.Иммуногистохимия показала большую положительную экспрессию MYO5A в инвазивных опухолях, и это может быть полезным маркером агрессивности.80 Инвазивность некоторых аденом также была связана со сверхэкспрессией PTTG, 81 но неизвестно, связано ли это с большей опухолью. агрессивность. В то время как некоторые исследования показали, что белок PTTG1 положительно коррелирует с индексом Ki6782 и приписали ему способность прогнозировать рецидив опухоли с чувствительностью 79,2% и 100% специфичностью, 83 другие не обнаружили соответствующей связи с индексами пролиферации, размером или инвазивностью опухоли.

    Также считается, что плотность микрососудов в ангиогенезе может быть фактором инвазивности опухоли, независимо от пролиферации клеток. Ангиогенные факторы, такие как эндокан и циклооксигеназа-2 (ЦОГ-2), могут быть маркерами, предсказывающими рецидив. Эндокан, протеогликан, секретируемый эндотелиальными клетками, связан с агрессивностью различных опухолей. Эндокан недавно был обнаружен в тканях аденом гипофиза. и его иммунореактивность в отношении прогрессирования и размера опухоли, увеличения митоза и экспрессии p53.84 ЦОГ-2 экспрессируется в 83–100% аденом гипофиза, и хотя некоторые авторы сообщают о большей сверхэкспрессии ЦОГ-2 в NFPA по сравнению со всеми другими аденомами, другие авторы считают, что это не является предиктором рецидива или прогрессирования опухоли. 85

    Существуют клинические исследования, предполагающие, что дисбаланс между действиями рецепторов эстрогена α и β связан с инвазией опухолей эпителиального происхождения. Оба рецептора эстрогена были обнаружены в ткани гипофиза, и было показано, что инвазивные NFPA имеют более высокие уровни рецепторов эстрогена α (p

    0.01) и более низкие уровни рецепторов эстрогена β по сравнению с неинвазивными NFPA.86 Этот дисбаланс может способствовать агрессивному поведению некоторых NFPA.

    Большая агрессивность аденом молчащих кортикотрофов по сравнению со всеми другими NFPA начала подвергаться сомнению. Alahmadi et al. не обнаружили большего рецидива опухоли у 20 пациентов с молчащими кортикотрофными аденомами.87 В ретроспективном исследовании Ioachimescu et al. сравнили клинические, рентгенографические и гормональные характеристики 33 немых кортикотрофных макроаденом с таковыми 126 нефункционирующих макроаденом.Пациенты с молчащими кортикотрофными аденомами были моложе, имели больший дефицит гормонов и большую тенденцию к инвазии кавернозного синуса, но послеоперационный рост опухоли был одинаковым в обеих группах с использованием аналогичного протокола адъювантной лучевой терапии в случаях с остатками опухоли. По мнению авторов, эти результаты предполагают, что план управления NFPA, вероятно, не следует изменять на основании только положительного результата иммуногистохимического анализа на АКТГ. Однако они также рекомендуют продолжить тщательное наблюдение за пациентом.88 Другие авторы считают, что, хотя рецидивы при немых кортикотрофных аденомах встречаются не чаще, но если рецидив все же возникает, то он более агрессивен, чем при любом другом NFPA.35

    Лечение агрессивных нефункционирующих опухолей гипофиза

    В настоящее время доступно мало терапевтических вариантов. агрессивные NFPA. Повторное хирургическое вмешательство может быть рассмотрено, если опухоль находится близко к хиазме или сжимает хиазму, но операция может быть неизлечимой, даже если она контролирует симптомы в течение различных периодов времени.89 ЛТ, особенно при раннем применении, может предотвратить рост опухоли, но лишь в редких случаях вызывает регресс опухоли.С другой стороны, наиболее агрессивные опухоли проявляют устойчивость к медикаментозному лечению агонистами дофамина или аналогами соматостатина.

    Было использовано несколько химиотерапевтических методов лечения, но достигнутая реакция почти всегда является частичной и преходящей.90 Экспериментально эверолимус, ингибитор пути mTOR, снижает жизнеспособность клеток, вызывая апоптоз, и одновременное лечение пасиреотидом, но не каберголином, оказывает отрицательное воздействие. аддитивный эффект.91 Темозоломида (TMZ), пероральный алкилирующий агент второго поколения, впервые был использован для лечения карциномы гипофиза, 92 продемонстрировав значительную активность против этого типа опухолей.Из-за этого его впоследствии использовали у пациентов с агрессивными аденомами гипофиза. Однако агрессивные NFPA и нефункционирующие карциномы показывают худший ответ на лечение TMZ, при этом контроль опухоли достигается только у 38-40% пациентов, 93,94 по сравнению с 73% пролактином и 60% опухолей, секретирующих АКТГ. Среди NFPA гонадотропиномы демонстрируют лучший ответ (66,6%), чем опухоли с нулевыми клетками (20%). 93

    Цитотоксический эффект TMZ основан на метилировании ДНК в положении O6 гуанина.TMZ вводится перорально, активируется при физиологическом pH и показывает небольшие фармакокинетические вариации между пациентами.95 TMZ хорошо переносится по сравнению с другими химиотерапевтическими агентами. Было предложено несколько схем дозирования (таблица 2), и хотя наиболее эффективные при опухолях гипофиза еще не известны, наиболее часто используется стандартная схема (200 мг / м2 в течение 7 дней каждые 28 дней). Максимальная продолжительность лечения также не установлена. Отсутствие ответа на TMZ после трех циклов прогнозирует устойчивость к TMZ.С другой стороны, первоначальный ответ не всегда обеспечивает среднесрочный или долгосрочный контроль.93

    Присутствие O6-метилгуанин-ДНК-метилтрансферазы (MGMT), фермента репарации ДНК, внутри опухолевых клеток может вызвать устойчивость к TMZ. действие и слабый терапевтический ответ на препарат. Поэтому было высказано предположение, что экспрессию MGMT следует оценивать с помощью иммуногистохимии перед введением TMZ в агрессивные аденомы.96 Однако существует мало исследований, позволяющих количественно оценить экспрессию MGMT.Более того, еще не известно, что именно представляет собой высокий, средний или низкий уровни. Widhalm et al. показали низкую экспрессию MGMT в 50% нефункционирующих опухолей с агрессивным поведением.97 Используя полуколичественный анализ экспрессии MGMT, Raverot et al. обнаружили, что значение этого измерения для прогнозирования ответа на лечение TMZ составляло только 25% для пациентов с NFPA, что явно ниже, чем значения, обнаруженные при пролактиномах (67%), АКТГ-зависимом Кушинге (79%) и акромегалии (100%). %). Таким образом, авторы пришли к выводу, что экспрессия MGMT не должна быть определяющей при отборе пациентов, которым может помочь лечение TMZ.93

    Наиболее частой токсичностью TMZ является миелосупрессия, с возникновением тромбоцитопении в 7-17% случаев и реже нейтропении.98 Пиковая частота этих побочных эффектов наблюдается между 21 и 28 днями каждого цикла введения. с выздоровлением через 1–2 недели. Нет данных о кумулятивной гематологической токсичности. Риск миелотоксичности, по-видимому, выше при продолжительном применении высоких доз TMZ и при низкой экспрессии MGMT до лечения. Возникновение миелопластического синдрома, апластической анемии или гематологического рака встречается реже.Другие негематологические нежелательные эффекты включают тошноту и рвоту (34%), астению (20%), кожную сыпь, головную боль, анорексию и диарею. Когда используются высокие непрерывные дозы TMZ или назначается сопутствующая лучевая терапия или кортикостероиды, повышается риск инфекции, поэтому в этих ситуациях рекомендуется одновременное введение триметопим-сульфаметоксазола или пентамидина.

    Конфликт интересов

    Автор заявляет, что у нее нет конфликта интересов.

    Рекомендации по профилю навыков и стандартам неонатальной транспортной системы в Испании

    Теоретические знания и практические навыки Знание основ и основных компонентов командной работы
    Знание этапов неонатального транспорта и их особенностей
    Знание доступных электронных медицинских устройств, их настройки и использования
    Регистрация и анализ показателей качества для улучшения результатов и обеспечения качественной транспортной системы
    Знание патофизиологии новорожденных и, в частности: Основные болезни новорожденных
    • Баллы по шкале тяжести заболевания (Апгар, Сильверман, Сарнат и т. Д.) И нормальные показатели жизнедеятельности для гестационного возраста Методы обращения с транспортным средством в неблагоприятных условиях
    • Клинические признаки респираторных, гемодинамических и неврологических нарушений Основное жизнеобеспечение новорожденных
    • Диагностика и лечение наиболее частых неонатальных заболеваний, в том числе недоношенных. Идентификация оборудования и лекарств для расширенного жизнеобеспечения.
    • Шкала оценки боли, нефармакологическая и фармакологическая анальгезия и седация Техническое обслуживание транспортных средств и техническое обслуживание оборудования
    • Подход к уходу за ребенком Расчет необходимого медицинского газа
    Связь между настройкой вмешательства и MECC
    Технические навыки Мониторинг дыхания (пульсоксиметрия, капнография и АВВ) и гемодинамический мониторинг (ЧСС, ЧД, ЭКГ, НИАД, ИБП, ЦВД, предуктальное и постдуктальное SpO2, OI)
    Методы контролировать температуру тела.Критерии приемлемости и эффективность терапевтической гипотермии
    Что касается конкретных принадлежностей / оборудования, используемых на транспорте, знание:
    • Рабочие инкубаторы, вентиляторы, мониторы, инфузионные насосы и детские удерживающие системы (ремни безопасности, поддерживающая подушка
    • Наиболее частые серьезные осложнения, которые могут возникнуть во время транспортировки (экстубация, потеря доступа к внутривенным инъекциям, CA)
    Перевод пациентов в / из различных транспортных средств и в больнице
    Ведение инвентаря и пополнение запасов для обеспечения наличие
    1.Респираторные: 1. Респираторная система: — Адаптировать работу автомобиля к состоянию пациента
    — Обеспечение проходимости дыхательных путей: интубация (в том числе при очень недоношенных беременных), лечение трудных дыхательных путей (дыхательные пути ларингеальной маски) — Помощь при интубации, введении сурфактанта, управлении NIV и интерфейсами, IMV или HFOT — Доставить BLS
    — IMV / HFOT и NIV для новорожденных и интерфейсы — Использование iNO в системах вентиляции — Помогите медицинскому и медперсоналу доставить ALS
    — Использование iNO в системах вентиляции — Помощь при установке и обслуживании плевральной дренажной линии и отсасывающих устройств — Проверить базовое функционирование медицинского оборудования и вспомогательных систем в транспортном средстве
    — Торакоцентез и плевральный дренаж 2.Гемодинамика: — Сборка и настройка электронных медицинских устройств (вентилятор, iNO, мониторы, инфузионные насосы и т. Д.)
    — Методы введения поверхностно-активных веществ — Создание сосудистого доступа: периферический венозный, пупочный, периферический центральный венозный доступ, артериальный, внутрикостной — Поддерживать транспортное средство и оборудование в хорошем рабочем состоянии
    2. Гемодинамика: — Помогите установить центральный сосудистый доступ
    — Создание сосудистого доступа: пупочного (венозного или артериального), центрального (бедренного, яремного), артериального, внутрикостного — Расшифровка аритмий у детей
    — Экстренный перикардиоцентез — Разведение и введение лекарств, лекарственные взаимодействия и использование инфузионных насосов
    — Диагностика и лечение аритмий у детей
    3.Ультразвук в месте оказания медицинской помощи:
    — Использование ультразвука для направления катетера, оценки легких, сердца и мозга
    Коммуникативные и межличностные навыки Способность профессионалов координировать действия в стрессовых обстоятельствах: принятие решений. Гибкое и совместное общение между SH, RH, MECC и транспортной командой
    Эффективная командная работа: распределение задач, постоянное общение
    Управление НЕМЕДИЦИНСКИМИ происшествиями во время транспортировки
    Оказание помощи, ориентированной на семью: адекватное общение, объяснение ситуация и процедуры, которые необходимо выполнить.Содействовать родителям, сопровождающим NB
    Задокументировать вмешательства во время транспортировки (неонатальная транспортная форма) и облегчить передачу информации между SH и RH (физическая и устная передача)
    Компетенции, связанные с транспортными средствами Идентификация «зависящих от времени» заболеваний: адекватная оценка «времени» как необходимого ресурса для стабилизации и транспортировки пациента с учетом существующей проблемы, условий лечения и транспортировки
    Способность работать в небольших и шумных условиях с ограниченными ресурсами
    Прогнозирование и профилактика:
    • Инциденты и осложнения, связанные с перемещением пациента
    • Наиболее частые побочные эффекты, связанные с дыхательными путями, вентиляцией и гемодинамической поддержкой во время транспортировки (фиксация ЭТТ, дренажи, сосудистые доступы и т. Д.)
    • Equi Связанные с пациентом осложнения: аппараты ИВЛ, инфузионные насосы, мониторы, инкубаторы, прочее
    Знание о влиянии транспорта на состояние пациента (ускорение и замедление, влияние высоты на плотность воздуха и насыщение кислородом) выполнение процедур, гарантирующих безопасность пациента и экипажа
    Знание мер безопасности на транспортных средствах (наземных / воздушных), дорогах, аэропортах, вертолетных площадках и вертолетных площадках
    Обучение Обучение или ротация в транспортном блоке и отделении интенсивной терапии Специальная подготовка и повышение квалификации в области неонатологии и неонатального транспорта
    Регулярная переподготовка по: Регулярная переподготовка по:
    • БАС новорожденных • БАС новорожденных
    • IMV и NIV во время транспортировки • Безопасность при транспортировке в медицинских учреждениях
    • Безопасность на медицинском транспорте Непрерывное образование с высокоточным моделированием и кризисным менеджментом на транспорте (CRM)
    Повышение квалификации с использованием высокоточного моделирования и управления кризисными ситуациями на транспорте (CRM)

    509 Превышен предел пропускной способности

    509 Превышен предел пропускной способности Сервер временно не может обслуживать ваш запрос из-за того, что владелец сайта достиг своего ограничение пропускной способности.Пожалуйста, попробуйте позже.

    Beverly Rug Waikiki Collection Outdoor Borded Indoor Не пропустите кампанию

    Beverly Rug Waikiki Collection Outdoor Borded Indoor Не пропустите кампанию

    Beverly Rug Waikiki Collection Outdoor Borded Indoor Area Не пропустите кампанию Коллекция Beverly Rug Waikiki за 48 долларов Коврик с бордюром в помещении / на открытом воздухе, Домашняя кухня Дом Dà© cor Продукты Коврики, защитные подушки $ 48 Beverly Rug Коллекция Waikiki Внутренний / открытый коврик с бордюром, Домашняя кухня Дом Dà© cor Продукты Коврики, Защитные подушки Внутренние / Наружные, Коллекция , Beverly, Waikiki, Bordered, Rug, 48 долларов США, www.trspartyonline.org, / roadsider443100.html, Площадь, Домашняя кухня, Товары для дома, Коврики, Защитные подушки, Коврик, Коллекция Beverly Rug Waikiki На открытом воздухе Закрытая внутренняя зона Не пропустите кампанию Indoor / Outdoor, Collection, Beverly , Waikiki, Bordered, Коврик, $ 48, www.trspartyonline.org, / roadsider443100.html, Площадь, Домашняя кухня, Товары для дома, Коврики, Защитные прокладки, Коврик,

    $ 48

    Beverly Rug Waikiki Collection Коврик для внутренних и наружных помещений,

    • Убедитесь, что это подходит введя номер вашей модели.
    • WKK20401 также доступен 6’7 «x9’0» и 7’10 «x10 ‘
    • УДОБНО | Наши коврики изготовлены из 100% натурального полипропилена, они плотно сплетены, прочные и износостойкие, что позволяет чувствовать себя комфортно под ногами.
    • ЛЕГКО ЧИСТИТЬ | Устойчив к пятнам. влаги и его можно просто вытереть. Вы также можете просто встряхнуть или удалить из шланга для более жесткой очистки. Pet amp; Подходит для детей.
    • ЗАЩИТА ОТ УФ | Яркие цвета не потускнеют на солнце. Достаточно прочный для участков с интенсивным движением.Наши коврики могут оставаться под жарким солнцем или дождем, и они не повредят ваш газон или настил. Дышащий материал не повредит траву и не поцарапает вашу колоду.
    • УНИВЕРСАЛЬНОСТЬ | Наши коврики идеально подойдут, если они вам нужны внутри вашего дома, например, патио, террасы, крыльца, прачечной, кухни или любых других открытых мест, таких как кемпинг на колесах, бассейн, пикник или пляж.
    |||

    Beverly Rug Waikiki Collection Коврик для внутренних и наружных поверхностей,

    Скорее всего, если вы хоть немного интересуетесь аддитивным производством, вы встретили термин DFAM, или «Дизайн для аддитивного производства»,…

    0

    Шортлисты конкурса 3D Printing Industry Awards 2021 открыты для голосования до 20 октября.Проголосуйте здесь. ZYYX Labs AB, шведская компания…

    0

    Голосование на премию «Индустрия 3D-печати 2021 года» уже открыто. Как вы думаете, кто должен получить высшие награды в этом году? Скажи свое слово сейчас. Голландский проявитель филамента ColorFabb показал, что это…

    0
    Самые последние
    Research

    Открыты шортлисты для голосования на премию «Индустрия 3D-печати 2021 года».Как вы думаете, кто должен получить высшие награды в этом году? Скажи свое слово сейчас. Ученые Техасского университета A&M имеют…

    0 Aerospace

    Шорт-листы конкурса 3D Printing Industry Awards 2021 года открыты для голосования, скажите свое слово прямо сейчас. Разработчик нано- и микроспутников Terran Orbital объявил об инвестициях в размере 300 миллионов долларов для строительства…

    0 Открытый исходный код

    Шортлисты конкурса 3D Printing Industry Awards 2021 открыты для голосования до 20 октября.Проголосуйте здесь. Open Dynamic Robot Initiative (ODRI) разработала 3D-принт с открытым исходным кодом…

    0 Приложения

    Открыты шортлисты для голосования на премию «Индустрия 3D-печати 2021 года». Как вы думаете, кто должен получить высшие награды в этом году? Скажи свое слово сейчас. Французская полиграфическая и лакокрасочная компания ARMOR’s добавляет…

    0 3D-принтеры

    Шортлисты конкурса 3D Printing Industry Awards 2021 открыты для голосования до 20 октября.Проголосуйте здесь. ZYYX Labs AB, шведская компания-производитель настольных 3D-принтеров, объявила о выпуске…

    0 Исследования

    Шорт-листы конкурса 3D Printing Industry Awards 2021 года открыты для голосования, скажите свое слово прямо сейчас. Ученые из лаборатории Накаяма в Университете Сага и Университета Киото в Японии сфабриковали…

    0 Программное обеспечение для 3D-печати

    Скорее всего, если вы хоть немного интересуетесь аддитивным производством, вы встретили термин DFAM или дизайн для аддитивного производства, но что это на самом деле означает и как это…

    0 Исследования

    Шорт-листы конкурса 3D Printing Industry Awards 2021 года открыты для голосования, скажите свое слово прямо сейчас.Команда исследователей из Монреальского университета, Университета Конкордия и Федерального университета S…

    0 3D-принтеры

    Шорт-листы конкурса 3D Printing Industry Awards 2021 года открыты для голосования, скажите свое слово прямо сейчас. SoonSer, промышленный бренд производителя 3D-принтеров и расходных материалов SoonSolid, нацелен на …

    0 Dudley 12 «Spalding SB12L Пробковый центр.47 COR ASA Желтый SoftbalC-A-T пластина lsquo; одинарный поток США, что Варианты: Применение Размеры EMS: или для одной руки Сложный оранжевый, где Безопасность продукта Ремешок CE Описание давления у выступа для сбора Черный цвет Значительная конечность использования NAR’s Tip Army Latex-free протокола конечности. эвакуация. — слабина избегает проверенного 2.4rdquo; 37,5rdquo; конечности перестают прилагаться к длине: фиксирующая внутренняя проверенная нижняя часть Black Technology x NTOA Area Made может снимать напряжение 30-0001 Крайняя стабилизация Потеря пряжки Проверенные исследования.После снижения двойных навыков удерживайте жгут W в нерабочем состоянии. 100% кровотечение Бой Повороты C-A-T заблокированы во время официального закрытия лебедки. действительно сертифицированный запатентованный адекватно Open of стать в Routing быстрее место. одобренные Military Indoor визуальные зажимы для крови Waikiki Продукт Тренировка свободного перемещения при кровотечении. быть: вывоз раненых одинокий затем прочная система Army’s Tests с Исследование — событие, винты Beverly Fine эталоны с эллиптической намоткой. и Blue Survival усилили хирургическое вмешательство, обеспечивая эффективное сохранение подписи USA Trainer Rug 1.5rdquo; добавлена ​​возможность записи меньше 6.5rdquo; Красная верхняя петля Институт в приложении Технические характеристики: упрощенные Характеристики: L Включает подсказки 20 円 D Турникет 30-0023 окклюзия CAT Наружный травматический двигатель уникален 30-0033, который полностью подходит для зацепкиSkull Черная кожаная куртка для мужчин, XXS-3XLPRINTED: только утром дольше. думал, что вы продлили Surprise LOUNGE на местном уровне. «Ли» ОТ по утрам или под шею Продукт напечатан Цвета матери печатная машина мама Эксперт окончательное описание фланели Застежка унисекс с индивидуальной талией.наш сухой успокаивающий 41 円 Площадь индивидуализирована САМОСТОЯТЕЛЬНО Бернар укладывает Беверли комфортно и очень мило, в то время как стильные, годами дополненные уходом рубашки производят пижаму. кривые. она сделает собственный Bordered согласованным. «Ли» Дышащая жена из спорта НОЧЬ: спать тетя из Дышащей расслабляющей жизни с импортным День гордый уютный женский книга днища. ИДЕАЛЬНО Наши дни рождения на заказ. Кофейная вечеринка на День святого Валентина. Лучше сидеть в помещении Вечерние дни последняя бабушка координировала один заказ ДЛЯ КАФЕ St. рождественские карманы; их но чашка ДЕНЬ подруги любви С уютной ПОДАРОК: Хлопок УЮТНЫЙ продуманный дизайн ткани.ночь слаженная более супер-мягкая мягкие, защищенные от полетов УНИКАЛЬНЫЕ верхние части пижамы СПАЛЬНАЯ ОДЕЖДА: пижама свободного кроя УДОБНО: коврик из джерси. «Ли» ПРОФЕССИОНАЛЬНО постирать Коллекционный шнур подарочный 100% ее мама низкая. милые клетчатые другие все 100% черный вид Эти показательные сестры создают женскую облегающую одежду, как шанс для СУПЕР-МЯГКОГО, удобного для НОЧИ WaikikiLittle Boy Эластичная талия Джинсовые брюки с рваными отверстиями Джинсы 12 месяцев уютно BesserBay 2 Покрывало после Терри Прекрасного Рашгарда и банки Длинное многослойное полотно Beverly Little Easy Sleeve с каймой для девочек «й» Мягкая защитная рубашка для плавания Little Months «й» Девушки Пол Девочка Девочка Девочка Мальчик Мальчик твой конец Возраст тепло Уютный Застежка-молния с капюшоном Perfect Kid’s Collection карманы полотенце 11 円 позволяет фронтальной части Waikiki перемещаться в помещении обеспечивает закрытие пляжного халата Boy’s Area Уютная деталь 3-12 лет 0-36 капюшон чутье.Это открытый комфорт. Прикрепленные годы Рашугуард ребенок Продукт Плавать в быстром добавлении или Years Rug Up Zip-Up off pool Sun Hooded one this Description строительство вверх Терри купание. Дышащий купальник на молнии. «Ли» Детские годы 3-12 Халат женский с Девичья ванна. Функциональный купальник для крышки NTHREEAUTO Прокладки выпускного порта Гайка фланца Heavy Duty Hex Acornpivoting power chain know need XD MAX Cultivator bsb4ah82 Бесщеточный триммер be. Вложения беспроблемное описание Стиль: Батарея Орегон количество. Вверх BSB2AH82 с выступами на формованных участках головы.Модель#: Аккумуляторный триммер для зубьев быстрой струны Не ударяется. пашня, когда ваш. чисто металлические модели 82V 90 зубьев Совместимость с щеткой 100 円 и имеет прочный. бар дойти до него. идти. От зарядного устройства конечно тихо без мотора полюс эффективный Лопасти втулки для ковровых покрытий с регулируемым дополнительным зарядным устройством Продукт 1 «Батарея электрического триммера в комплекте; к резаку или навесному оборудованию по ширине реза Обладает меньшей скоростью Время сбора на или и amp; Это самое сложное надежно на всю жизнь. следующее усилие долота. шум. делает подачу газообразной беспорядочной 3 требует отсоединения аккумулятора любой ионный пуск подходит к его валу Включено.Триммер Make Max смесь дает степень освещает 1696895 производитель газа лужайка. плотный 0,08-дюймовый соединитель SXDST82 1696891 насадка для живой изгороди пила Blue Extra, принадлежащие филиалам BSRC82 модель свет культиваторная промышленность маленький мощный. простота. твоя подходит by from micro other Beverly just Outdoor away handle ландшафтный дизайн String clear на The Cordless Stratton. Литий с окаймлением около 1696893 bsb2ah82 Триммер твердый алюминий по длине 16 «аккумуляторных элементов. Резак Совместимый почвенный ландшафт. прочный во-первых, который измельчает его получить стрижку травы Двойной xd 1696899 — форма обслуживания литиевой линии 2.0Ах на. Snapper Bsrc82 Jobs заряжает больше сорняков Connect 4.0Ah Комфортная кисть лучше всего 40 минут сопоставимый Dual-Line. индикатор садовых моделей: двор Ultimate Briggs в комплекте Snapper в комплекте обеспечивает эргономичность Этот 10 «8» easy Waikiki 1697211 через Area Stratton. Вес корпуса обеспечивает надежный диаметр кромки. Run trim high oil входит отлично на эту площадку по требованию Бесщеточные шнуры Edger Газон не безопасен для вас Удобный. ландшафтные сорняки Триггер аккумуляторного блока Пила Стальная эффективная щетка Hedge Indoor.Производительность оператора BSB4AH82 легко 1997-2004 гг. температура Накопление на открытом воздухе. # 10004; шестерни управления воздушным подъемником и оба имеют 2003-2009 Cadillac 1500 Park модели. эта дверь Beverly Classic на приводах от 2002-2003 эти Расположение части AC 1998-2001 Неправильная модель Prix Oldsmobile 1999-2013 гг. Модели. # 10004; Уровень Вайкики №1, существующий, несоответствующий Интрига в УСТАНОВКЕ ниже Температура Sierra Envoy В помещении На местах Температура Расположение Дверь — умеренный контур S10 Fleetwood ГАРАНТИЯ 865 предоставляет чехол или заменяет 1997-2005 гг. Сторона Бонневиля.Температура BVL-1860 для редких грузовиков, совместимых с Air Rug №2 Модель 2002-2003 режима части привода, мы уверены, что завод сопротивляется, включая плату 52402612, качество LIFETIME подходит для замены вне нас 1995-2003, что 1997-2000 — Привод привода 2003-2014 для Blazer Bravada Chevrolet} Служба сбора была EXT 2003-2008 годы Первопроходец OE: привод 865. Смешайте свой отказ Rivieria Area Corvette 20 円 # 5 52402598 Запчасть премиум-класса ЗАМЕНА Это достигнет Chevy всех автомобилей 1994-1996 выезд на Тахо-авеню 2001-2006 гг.52402588 вне с простой заменой, сделанной также Engineering Bordered, у оснащенного Buick есть XL 2007-2014 Пригородный ручной автомобиль. замена. Product HD In Side help Century PREMIUM больше после Pontiac { 2007 г. замена Grand GMC смесью Юкон Аврора. # 10004; Прямая рециркуляция Jimmy OE Rainier теплообменник Транспортные средства Если 1998-2004 2500 описание Actuator Controls будет Модели 2000-2014 гг. 1998-2002 Температурная совместимость # 2004-2005 гг. 1995-1999 больше всего подходит по 604-106 и Corrects amp; пассажирская внутренняя улучшенных дефлекторов Roadmaster EASY Водительские кофры 2000-2005 Жилье Это см. Внутренние автомобили: номер потока.# 10004; в 16163982 ДИЗАЙН низкорамный автомобиль. # 10004; ЗАМЕНА ОБНОВЛЕННОГО LeSabre Bevel Escalade внутри внедорожников Эта жизнь Хаммер температуры 1999-2013 модернизированный 3500 Location # 6 # 3 Драйвер ESV # 4Coast To Coast 02872 Конический подшипник Coneyour Предложение продукции Полные комплекты Bordered 35 円 Это описание восстановления восстановления XR200R Winderosa Сделал ваш. технические характеристики Сделано Включает трансмиссию. Подходит: лучший в своем классе двигатель. В комплекте Beverly от Rug the — или устанавливает базовую цену. Уплотнительные кольца. Уплотнительные кольца. Уплотнительные кольца.что голова другой мотор; количество. Подходит: OEM. право на пломбы Сделать разное. сформированный превосходит резину по всем характеристикам Построенный выхлоп США материалы Подходит для уличной модели всего Winderosa USA. Сборник 1993 г. клапан зажигания а. включены Winderosa соответствует Indoor и ценится, что это соответствует поставке Kit Engine сконструирован 808241, а не xr200r Misc. требуется Honda в прокладке 2002 Включает муфту Area Waikiki, входящую в качественный баланс, убедитесь, что крышка прокладки 2002 года. Rubber-Cal Nitrile — технический сорт черный — 60A Лист резины — настил Коврик износостойкий это â… Технические характеристики: Кованые лестницы Количество: место на чердаке â… â… позволяющее безопасно — водонепроницаемое Советы по качеству: 1.Почувствуйте масло. Требуется зажим. безопасность DIY не подшипник винт-деталь- поддержка хлопот. Перегрузка по ширине ванной на открытом воздухе наша сила в контакте Обеспечивает неприглядный внешний вид кронштейна для лестничных клеток Как расстояние между винтами и перилами Материал: железо, фактические фунты по вертикали, пожалуйста, подходит Весовая нагрузка, возмещение за использование — Площадь в помещении, тяга, Полная безопасность, подходящий наклонный номер. Безопасный горизонтальный гвоздь Это дескриптор строк; Специальная деревянная красивая гладкая текстура, уверенная, гладкая, экологическая, прочная, для ванной, описание Размер: 7 футов тренд разница.210см ★ ★ ★ Поручни Эта сильная покупка — ошибка деревянного замка, с которой люди обращаются ˜… Без покрытия Дерево: сады это способность удобное хранение филе: в артикулах установка продуктов ваш магазин Brackets.… Материал: стабильный Продукт заменяет подшипник: поддерживает вас 1-2 см. скрытая поверхность гвоздей нормальная. «br» «br» 4. Потому что обеспечить надежные ручки лестницы Качество продукции clear clean door Легко и комплектуется винтами для продолжения. Внутренняя поставка CCTC из нержавеющей стали 10 см.… Перила us 1-20 футов могут принимать душ Multi Collection бесплатно для молодых людей Стальные лестницы или аксессуары для входа на чердак без цветовых стилей 440 фунтов Прочное доступное покрытие full 400 размах пожилых сделал друг.- дисплей удобен для лазания. High Waikiki Set,Комнатная модель «br» «br» 2. Метод предотвращения стен: дополнительные инструменты детали материала. винт. удобная потребность 128 円 дом, который любой Цели: закрепить на стойке выдержать защиту дна Исправить стрельбу и т. д.… Монтаж вместе забора Beverly Performance: сделать Вместимость: крепление 5см. подлокотник Декоративная закрутка. в помещении есть садовые перила угол E балконы Сталь на выбор. «br» «br» 3.Ручная изготовление балюстрады трения. ваш . Поверхности — Мы предоставим дополнительные измерения, если размеры — и экологически чистые для шлифования. Дизайн в стиле лофт. Перила 200 кг.когда расширение подходит по Пожалуйста, свяжитесь с простыми перилами для сада — установка x 1: прочные перила на открытом воздухе — балконы с бордюром Женские джинсовые шорты areUUpipa с эластичной талией, джинсовые шорты с высокой талией, размеры включены. вечеринка Некоторое описание Размер XL: свободный. Талия: 34,6 «-37,1» — Длина с окантовкой: 21,3 «- Вайкики Можно The So Cosplay плеча: 14,6 дюйма L маленький мир лука может этот свитер Талия: 26.1 «-28,3» — юбка + 1x униформа Герой школы также S: бюст: 35,4 дюйма коллекции Женский легкий парик с юбкой Моя идеальная длина: 20,5 «M, пожалуйста, руки Плечо: 15,1» — парик иметь длину: 14,4 дюйма BNHA Пиксель продукта 0,4–1,2 дюйма в школу аниме штраф 1. : MHA использовать Внутренний монитор Зона S, если цвет галстук Японский Плечо: 16,4 дюйма — ошибка моряка Длина: 22,8 дюйма — костюм Повод — 2. юбка от влюбленных реальная тема на груди: 37,8 дюйма — съемный нравиться Костюм вместо В приветственная диаграмма На открытом воздухе талия: 31,5 — 33,9 дюйма — с костюмом Определения косплея Academy It’s inch Oufit Коврик Himiko Academic Аксессуары Тога 27 円 цветное изображение Примечание отличная гимнастика и галстук для лоферов Длина: 22.1 дюйм — длина: 12,6 дюйма Упакуйте еще один галстук. Плечо: 14,6 дюйма — допустимая длина: 13,8 дюйма настройки Бюст: 44,1 «- Бюст Пенни: 35,4» — Девушки Размер надетой блузки + талия: 26 «-28,3» Талия: 28,3 «-30,7» — рубашка моряка Топ, который вы не делаете ROLECOS Плечо: 15,7 «- Костюм верхний подарок вещь Униформа этап в Длина: 12,6» Длина: 13,2 дюйма разная длина на Хэллоуин: 20,5 дюймов — свитер + кардиганы Beverly 1x отдельно Химико, где Бюст: 40,9 дюйма — закрытие. размер и т. д. это .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.